[붙임1. 시간제 신청서]

2025년	[ ] 정기 [ ] 일시연계(3개월 미만)	돌봄서비스	[ ] 신규 [ ] 돌보미 변경	신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일자		연계일자
신청인	성명 (아동과의 관계: )	정부지원 판정유형 □ 가 □ 나 □ 다 □ 라 □ 마
연락처 비상연락처 (아동과의 관계: )	법정 가점 적용 항목 ※ 해당 사항에 모두 표시 ☐ 기초생활수급권자 ☐ 차상위계층 ☐ 한부모 ☐ 장애부모 ☐ 장애의 정도가 심한 형제 자매가 있는 아동 ☐ 다문화 ☐ 맞벌이 ☐ 취업 한부모 ☐ 다자녀 ☐ 청소년 부모 ☐ 해당사항 없음 ☐ 기타양육부담가정(장기입원, 학교재학, 취업준비, 모의 출산 등)
e-mail 주소
주소
※ 해당 사항에 v표시 함
이용 아동	생년월일	성명	성별	타정부지원 수급현황	보육 및 교육시설명
□ 보육료 □ 양육수당(부모급여) □ 유아학비 □ 기타
생년월일	성명	성별	타정부지원 수급현황	보육 및 교육시설명
□ 보육료 □ 양육수당(부모급여) □ 유아학비 □ 기타
생년월일	성명	성별	타정부지원 수급현황	보육 및 교육시설명
□ 보육료 □ 양육수당(부모급여) □ 유아학비 □ 기타
※ 해당 사항에 v표시 함
기타	돌봄 활동시 양육자 상주 여부 ☐ 상주(아동과의 관계: ) ☐ 미상주	CCTV 설치(예정) 여부※ ☐ 설치(촬영위치: ) ☐ 미설치	애완동물 여부 ☐ 유(종류: ) ☐ 무
서비스 유형	☐ 시간제 일반형 ☐ 시간제 종합형	이용 희망시간	☐월 ☐화 ☐수 ☐목 ☐금 □토 □일 ( 예: 15:00 ~ 19:00 )	서비스 제공장소	☐ 자택 ☐ 아이돌보미가정 ☐ 기타( )
서비스 요구사항
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
변경사유
위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)

유의사항

※ 서비스 이용가정의 동시간대 이용폭주나 우선순위 연계 등에 따라 서비스 연계가 신속하게 이루어지지 않을 수 있음을 유의하시고, 신청내역 변경이 있을 경우 메일로 접수 바랍니다.

※ 신청서는 매년 1회 작성하며, 1년마다 자동 파기 됩니다. 이후 서비스 이용 신청은 매달「홈페이지-대기신청」을 통해 진행됩니다.

※ 신청서를 허위로 작성했을 경우, 서비스 제한을 받을 수 있습니다.

※ CCTV 등의 녹음기능은 사용하지 않도록 권고합니다(또한, 녹화된 영상 등의 무단 사용이나 공유 금지)

작성방법

1. 신청인의 성명 및 인적사항, 가정유형을 적습니다.(서비스 아동 성명이 아님)

2. 시간제서비스 이용아동 및 이용아동의 형제․ 자매의 인적사항을 적습니다.

3. 돌봄 활동 시 양육자가 상주하는 경우, 상주하는 사람과 아동과의 관계를 적습니다.

4. 서비스 이용 희망시간 및 요구사항을 구체적으로 적습니다.

서비스 이용 절차

	서비스 신청서 작성	□		이메일 제출 (ddmi@hanmail.net)	□	정회원 전환 신청		□	신청서 확인 및 정회원 전환	□		대기신청 및 법정 가점 등록
	신청인			신청인		신청인			동대문구 가족센터			신청인

` 동대문구 가족센터

아이돌봄지원사업팀  Tel) 02-957-0756  Fax) 070-7469-0766  E-mail) ddmi@hanmail.net

[붙임2. 종일제 신청서]

2025년	(영아)종일제	돌봄서비스	[ ] 신규 [ ] 돌보미 변경	신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일자		연계일자
신청인	성명 (아동과의 관계: )	정부지원 판정유형 □ 가 □ 나 □ 다 □ 라 □ 마
연락처 비상연락처 (아동과의 관계: )	법정 가점 적용 항목 ※ 해당 사항에 모두 표시 ☐ 기초생활수급권자 ☐ 차상위계층 ☐ 한부모 ☐ 장애부모 ☐ 장애의 정도가 심한 형제 자매가 있는 아동 ☐ 다문화 ☐ 맞벌이 ☐ 취업 한부모 ☐ 다자녀 ☐ 청소년 부모 ☐ 해당사항 없음 ☐ 기타양육부담가정(장기입원, 학교재학, 취업준비, 모의 출산 등)
e-mail 주소
주소
※ 해당 사항에 v표시 함
이용 아동	생년월일	성명	성별	타정부지원 수급현황	보육 및 교육시설명
□ 보육료 □ 양육수당(부모급여) □ 유아학비 □ 기타
생년월일	성명	성별	타정부지원 수급현황	보육 및 교육시설명
□ 보육료 □ 양육수당(부모급여) □ 유아학비 □ 기타
생년월일	성명	성별	타정부지원 수급현황	보육 및 교육시설명
□ 보육료 □ 양육수당(부모급여) □ 유아학비 □ 기타
※ 해당 사항에 v표시 함
기타	돌봄 활동시 양육자 상주 여부 ☐ 상주(아동과의 관계: ) ☐ 미상주	CCTV 설치(예정) 여부※ ☐ 설치(촬영위치: ) ☐ 미설치	애완동물 여부 ☐ 유(종류: ) ☐ 무
이용 희망시간	☐ 정기( 예: 15:00 ~ 19:00 ) ☐월 ☐화 ☐수 ☐목 ☐금 □토 □일	서비스 제공장소	☐ 자택 ☐ 아이돌보미가정 ☐ 기타( )
이용 예정일		서비스 요구사항
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
변경사유
위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)

유의사항

※ 서비스 이용가정의 동시간대 이용폭주나 우선순위 연계 등에 따라 서비스 연계가 신속하게 이루어지지 않을 수 있음을 유의하시고, 신청내역 변경이 있을 경우 메일로 접수 바랍니다.

※ 신청서는 매년 1회 작성하며, 1년마다 자동 파기 됩니다. 이후 서비스 이용 신청은 매달「홈페이지-대기신청」을 통해 진행됩니다.

※ 신청서를 허위로 작성했을 경우, 서비스 제한을 받을 수 있습니다.

※ CCTV 등의 녹음기능은 사용하지 않도록 권고합니다(또한, 녹화된 영상 등의 무단 사용이나 공유 금지)

작성방법

1. 신청인의 성명 및 인적사항, 가정유형을 적습니다.(서비스 아동 성명이 아님)

2. 종일제서비스 이용아동 및 이용아동의 형제․ 자매의 인적사항을 적습니다.

3. 돌봄 활동 시 양육자가 상주하는 경우, 상주하는 사람과 아동과의 관계를 적습니다.

4. 서비스 이용 희망시간 및 요구사항을 구체적으로 적습니다.

서비스 이용 절차

	서비스 신청서 작성	□		이메일 제출 (ddmi@hanmail.net)	□	정회원 전환 신청	□		신청서 확인 및 정회원 전환	□		대기신청 및 법정 가점 등록
	신청인			신청인		신청인			동대문구 가족센터			신청인

[붙임3. 전염성 질병감염아동지원 신청서]

2025년	전염성 질병 감염 아동 지원 서비스	[ ] 기존가정 [ ] 신규가정	신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일자				연계일자
신청인	성명 (아동과의 관계: )	정부지원 판정유형 □ 가 □ 나 □ 다 □ 라 □마
연락처 비상연락처 (아동과의 관계: )	질병유형 ※ 해당 사항에 모두 v표시 함 ☐ 독감 ☐ 수족구 ☐ 수두 ☐ 눈병 ☐ 기타 전염성 질병( ) ☐ 기타 유행성 질병( )
e-mail 주소
주소
※ 해당 사항에 v표시 함
이용 아동	생년월일	성명	성별	타정부지원 수급현황	보육 및 교육시설명
□ 보육료 □ 양육수당(부모급여) □ 유아학비 □ 기타
생년월일	성명	성별	타정부지원 수급현황	보육 및 교육시설명
□ 보육료 □ 양육수당(부모급여) □ 유아학비 □ 기타
생년월일	성명	성별	타정부지원 수급현황	보육 및 교육시설명
□ 보육료 □ 양육수당(부모급여) □ 유아학비 □ 기타
※ 해당 사항에 v표시 함
기타	돌봄 활동시 양육자 상주 여부 ☐ 상주(아동과의 관계: ) ☐ 미상주	CCTV 설치 여부 ☐ 설치(촬영위치: ) ☐ 미설치	애완동물 여부 ☐ 유(종류: ) ☐ 무
이용 희망시간	☐ 일자 ( 예: 02/08 ~ 02/13 ) □ 월 □ 화 □ 수 □ 목 □ 금 □ 토 □ 일 ☐ 시간 ( 예: 15:00 ~ 19:00 )	서비스 제공장소	☐ 자택 ☐ 아이돌보미가정 ☐ 기타( )
서비스 요구사항
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
변경사유
위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)

유의사항

※ 서비스 이용가정의 동시간대 이용폭주나 우선순위 연계 등에 따라 서비스 연계가 신속하게 이루어지지 않을 수 있음을 유의하시고, 신청내역 변경이 있을 경우 메일로 접수 바랍니다.

(단, 접수번호 변경될 수 있음)

※ 신청서를 허위로 작성했을 경우, 서비스 제한을 받을 수 있습니다.

작성방법

1. 신청인의 성명 및 인적사항을 적습니다.(서비스 아동 성명이 아님)

2. 전염성 질병감염아동지원서비스 이용아동 및 이용아동의 형제․ 자매의 인적사항을 적습니다.

3. 돌봄 활동 시 양육자가 상주하는 경우, 상주하는 사람과 아동과의 관계를 적습니다.

4. 서비스 이용 희망시간 및 요구사항을 구체적으로 적습니다.

서비스 이용 절차

	신청서 작성	□			접수 및 확인	□	신청서 처리	□	신청/변경 확인 통지	□		문 자 수 령
	신청인				동대문구가족센터 아이돌봄지원사업팀							신청인