이천시가족센터

민간위탁 운영 신청 서류

2025.   .

로고	법인(단체)명

< 작성 시 유의사항 >

□ 제출 서류는 수탁자 선정을 위한 심사·선정의 기본자료로 활용  되므로 사실에 근거해 작성해야 하며, 허위 사실 기재가 확인될 경우, 선정 후에도 무효 처리

※ 신청서 접수기간 이후에는 신청접수 및 추가제출 불가.
단, 사실 확인을 위한 증빙자료 요구 시 제출 가능

□ 신청서 구성은 표지/목차/신청서류/증빙자료 순으로 구성
※ 증빙자료는 해당 자료의 다음에 편철

□ 제본물은 A4용지 좌철로 편철한 책자로 제출

□ 신청서는 총 12부(원본 1부, 사본 11부)로 제본(링제본 불가)하며
각 항목별 라벨을 붙여 구분, 접수마감일 18:00까지 제출

※ 사본은 양면인쇄, 주민등록번호 뒷자리 별표 등 식별불가 처리
(원본은 주민등록번호 전체 표시)

□ 모든 증빙자료는 원본을 제출하며, 사본일 경우 원본 대조필 날인,
증빙서 미제출 항목은 평가시 제외

□ 금액 단위는 특별한 명시가 없는 한 천 원 단위로 기재

□ 예산 운영계획은 사업 목적과 성과를 토대로 예산 항목을 구분·설정하고, 산출근거에 의거 편성

□ 모든 서류는 공고일 이후 발급분만 인정하며, 제출한 서류는 일체 반환하지 않음

- 단, 재산 증빙서류 (예금잔액증명서,부채증명서 등)의 발급 기준일자는
공고일 전일이어야 함.

□ 문의 : 이천시청 여성보육과(☎ 031-645-3613)

< 신청서류 및 증빙자료 >

1. 이천시가족센터 위탁운영 신청서

2. 위탁운영 법인(단체) 현황

▸ 법인(단체) 등기부등본, 법인(단체) 정관 및 인·허가증 사본, 법인(단체) 고유번호증(사업자등록증) 사본, 인감증명서(대표자 사용인감계 포함), 이사회 회의록 사본

▸ (대표자) 이력서, 자격· 경력사항 증빙자료

▸ (임  원) 이사회 구성관련 근거자료, 이력서 자격· 경력사항 증빙자료

▸ (센터장) 이력서, 주민등록등본 또는 초본, 자격· 경력사항 증빙자료

▸ 위·수탁계약서 사본(수탁 중인 모든 시설)

3. 법인(단체) 재산 조서

▸지방세완납증명서

▸부동산 : 등기부등본, 공시지가확인원

- 아파트, 다세대 연립 등: 공동주택가격 확인원

- 단독주택 : 주택가격 확인원

- 토지 : 공시지가 확인원

- 상가 및 해당하지 않는 건축물 : 재산세(건축물) 정기분 과세내역서(총건물시가)

▸동산 : 예금잔액증명서, 유가증권 잔고증명서

▸부채 : 부채증명서

▸수익용재산 : 임대차계약서 사본 등

▸법인(단체) 전입금 증빙자료

4. 서약서 : 증빙자료 없음

5. 법인(단체)의 사업운영실적

▸법인기관 수상실적

▸감독기관 처분결과 통보 공문 및 조치결과 공문

6. 사업운영계획서 : 증빙자료 없음

7. 법인 재정부담 계획서 : 증빙자료 없음

8. 법인 재정부담 승낙서 : 증빙자료 없음

9. 개인정보 이용 및 제공 사전동의서 : 증빙자료 없음

10. 범죄전력조회동의서 및 행정정보공동이용 사전동의서 : 증빙자료 없음

11. 민간위탁 노동자 근로조건 보호 확약서 : 증빙자료 없음

12. 기타 심사에 필요하다고 인정하는 서류

제출자료 목록

1. 이천시가족센터 위탁운영 신청서        ----------------------------------00

2. 위탁운영 법인(단체) 현황               ----------------------------------00

3. 법인(단체) 재산 조서                   ----------------------------------00

4. 서약서                                ----------------------------------00

5. 법인(단체)의 사업운영실적              ----------------------------------00

6. 사업운영계획서                        ----------------------------------00

7. 법인 재정부담 계획서                  ----------------------------------00

8. 법인 재정부담 승낙서                  ----------------------------------00

9. 개인정보 이용 및 제공 사전동의서      ----------------------------------00

10. 범죄전력조회동의서 및 행정정보공동이용 사전동의서  -----------------00

11. 민간위탁 노동자 근로조건 보호 확약서 ----------------------------------00

12. 기타 심사에 필요하다고 인정하는 서류 ----------------------------------00

【서식 1】

이천시가족센터 위탁운영 신청서
신청기관현 황	법인(단체)명 [법인(단체)등록번호]		대표자 (주민등록번호)
	소재지
	설립일자		전화번호
			팩스번호
법인(단체)구분		학교법인( ), 사회복지법인( ), 비영리법인( ), 기타( )
센 터 장 현 황 (내정자)	성명		주민등록번호
	주소
	자격		전화번호
	주요경력
	가족·다문화 사업경력
「건강가정기본법」 제35조 및 같은 법 시행규칙 제6조, 「다문화가족지원법」 제12조 및 같은 법 시행령 제12조2,「이천시 건강가정·다문화가족지원센터 설치 및 운영조례」,「이천시 사무의 민간위탁 조례」에 따라 위와 같이 신청합니다. 2025년 월 일 신청 법인(단체)명: 대 표 자: □ 이천시장 귀하
첨 부 서 류
1. 이천시가족센터 수탁운영 신청서 【서식1】 2. 위탁운영 법인(단체) 현황 【서식2】 3. 법인(단체) 재산조서 【서식3】 4. 서약서 【서식4】 5. 법인(단체)의 사업운영실적 【서식5】 6. 사업운영계획서 【서식6】 7. 법인 재정부담 계획서 【서식7】 8. 법인 재정부담 승낙서 【서식8】 9. 개인정보 이용 및 사전동의서 【서식9】 10. 범죄전력조회동의서 및 행정정보공동이용 사전동의서【서식10】 11. 민간위탁 노동자 근로조건 보호 확약서【서식11】

【서식 2】

위탁운영 법인(단체) 현황

Ⅰ. 운영신청 배경 및 목적

1. 배경

2. 목적

Ⅱ. 일반현황

1. 법인(단체)명 :

2. 소재지(주소) :

3. 대 표 자 :

4. 설립근거 및 목적(정관내용)

❍

❍

❍

5. 설립일자 및 연혁 (※많을 경우 별지 작성)

년 월 일	연 혁	비 고

첨부	법인(단체) 등기부등본, 법인(단체) 정관 및 인‧허가증 사본, 법인(단체) 사업자등록증(고유번호증) 사본, 인감증명서(대표자 사용인감계), 이사회 회의록 사본(수탁 운영 의결 내용 포함 등)

Ⅲ. 법인(단체) 대표 및 이사회 구성현황

1. 대표자 인적사항

❍ 대 표 자

성 명 (한자)	주민등록번호	주 소	주요경력	소지자격	최종학력 (학과명)

첨부	이력서 1부, 자격·경력사항 증빙자료

2. 임원현황 : 총     명(대표이사   명, 이사   명, 감사   명)

직위	성 명	주민등록번호	직 업	주요경력	자격증 (사회복지분야)	임 기 (최초임면일)	특수관계여부	비 고
대표이사
이사
감사

※ 특수관계여부 : 「사회복지사업법」 시행령 제9조

(출연자, 출연자 또는 이사와의 관계가 6촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자, 친생자로서 다른사람에게 친양자로 입양된 사람 및 배우자와 직계비속)

첨부	이사회 구성관련 근거자료, 이력서, 자격·경력사항 증빙자료

3. 법인의 조직 및 인원

❍ 조 직 도

❍ 직원(상근인력) 현황 : 총     명

부서명	성 명	생년월일	근무기간	담당업무	비고 (사회복지자격증)

※ 법인(단체)사무소 상근 정규직 직원을 말하며, 법인 산하 시설 업무 겸직 직원은 제외

4. 시설장(내정자) 인적사항

성명	주민번호	주소	주요경력 (사회복지시설, 관련사업 등 포함)	사회복지사 자격 소지 여부 (급수)	건강가정사 자격 소지 여부	학력 (학과명)

❍ 센터장 근무경력 현황(채용예정자)

구 분	근무 시설명	근무 경력 (기간)	연락처

❍ 센터장 자격증 취득현황(채용예정자)

취득일자	자격증종류	시행기관	증빙자료 (페이지수)	비고

첨부	이력서 1부, 주민등록등본 또는 초본, 자격·경력사항 증빙자료

5. 법인(단체)의 주요사업 내용(산하단체 등 포함 주요활동을 개조식으로 작성)

❍

❍

❍

6. 법인(단체)의 사회복지시설 수탁 운영 현황 (2021~2025)

(단위:천원)

연번	시설명	소재지	시설종류	수탁기간	예산액				비고
					연도	보조금	법인 전입금	기타
					2021
					2022
					2023
					2024
					2025

첨부	위·수탁계약서 사본(수탁 중인 모든 시설)

【서식 2 (증빙 1)】

대표자 사용 인감계

인  감

위 인감은 본 법인이 이천시가족센터 위탁운영 수탁기관 지정 신청 시부터 협약 체결 시까지 이천시에 제출하는 제반 서류에 사용하겠으며, 위 인감사용으로 인한 법률상 모든 책임은 본 사업 신청자에게 있음을 확인합니다.

※ 첨부자료 : 법인 인감증명서(1개월 이내 발급) 1부

2025년    월     일

법   인   명 :

주        소 :

대   표   자 :                 ( 인 )

이천시장 귀하

【서식 2 (증빙 2)】

법인 이사회 회의록

【주요 포함내용】

❍ 이천시 가족센터 수탁 운영을 목적으로 한 이사회 회의록

❍ 법인 정관에서 정한 의결 정족수 이상이 참석하여 수탁 신청을 동의하고 서명 날인한 결의서

❍ 이천시 가족센터 운영비, 사업비 중 법인 자부담 현황 및 확보 계획 명시

❍ 기타 수탁사항에 관한 주요 내용이 기록되어야 함

【서식 3】

법인(단체) 재산 조서

1. 법인(단체) 재산 현황

1) 총    괄

(단위:천원)

구 분	합 계 (A+B+C)	순 자 산			부채 (C)	비 고
		계	부동산 (A)	동산 (B)
합 계
목적사업용 기본재산
수 익 용 기본재산
기타재산 (보통재산)

2. 재산 성질별 현황

1) 목적사업용 기본재산 :                천원

❍ 토    지

연번	소재지	지목	면적(㎡)	소유자 (등기부상)	공시지가 /㎡	총가액 (천원)	용도	비 고
계

❍ 건    물

연번	소 재 지	지목	면적(㎡)	소유자 (등기부상)	지방세 과표	총가액 (천원)	용도	비 고
계

2) 수익용 기본재산 :                천원

❍ 토    지

연번	소재지	지목	면적(㎡)	소유자 (등기부상)	공시지가 /㎡	총가액 (천원)	용도	비 고
계

❍ 건    물

연번	소 재 지	지목	면적(㎡)	소유자 (등기부상)	지방세 과표	총가액 (천원)	용도	비 고
계

※ 기타 연간 수익사업 수입원을 구체적으로 기재(이자수입, 채권수입 등)

3) 동산(현금, 유가증권, 채권 등)

종목	금융기관명	계좌번호	잔 액(천원)	비 고
계

4) 기타재산(보통재산)

❍

❍

5) 부채현황

차임기관명	금 액(천원)	담보종류	비 고

첨부	※ 각 재산보유 금액은 아래 증빙서류로 확인되는 금액을 기준으로 함 ▸지방세완납증명서(최근1개월 이내 발급) ▸부동산: 등기부 등본(필수), 공시지가확인원(필수)과 아래에 해당하는 서류 제출 - 아파트, 다세대 연립 등 : 공동주택가격 확인원 - 단독주택 : 주택가격 확인원 - 토지 : 공시지가 확인원 - 상가 및 위에 해당하지 않는 건축물: 재산세(건축물) 정기분 과세내역서(총건물시가) ▸ 동 산: 예금잔액증명서, 유가증권 잔고증명서 등 ▸ 부 채 :부채증명서 등 ▸ 수익용 기본재산의 경우 임대차계약서 사본 등 관련 증빙서류 첨부

3. 최근 5년간 (2021년~2025년) 법인(단체) 연간수입액 :            천원

연도	수 입 내 역	금 액(천원)	비 고
년	계
	수 익 사 업		예)판매, 관리, 생산 등
	재 산 사 업		예)임대료 등
	회 비		예)인적구성 단체 등의 수입
	후 원 금		예)종교단체 등
	해외보조금		예)사회단체사업 등
	기 타

※ 연도별 작성

4. 최근 5년간 [2021년~2025년) 결산서 : 별도 첨부

5. 2025년 법인 예산서 : 별도 첨부

6. 수탁운영 중인 시설에 대한 법인(단체)의 재정투자실적 (2021년~2025년)

(단위 : 천원)

연도별	수탁시 법인(단체)전입금 약정액(A)	실제부담액(B)	이행도(%) C=(B/A)*100	비고
계
2021년
2022년
2023년
2024년
2025년

첨부	법인(단체) 전입금 증빙자료

【서식 4】

서  약  서

❍ 법인(단체)명 :

❍ 주    소 :

❍ 성명(대표자) :

상기 본 법인(단체)은(는) 이번 이천시 가족센터 민간위탁 운영 신청에 있어 구비서류 및 기재사항이 사실임을 확인하며, 만약 허위사실이 발견되었을 시 신청의 무효 및 민․형사상 모든 책임을 감수하겠습니다. 또한 수탁자 선정심의 결과에 이의를 제기하지 않겠으며, 수탁 운영자로 선정될 시 이천시와 협약사항을 성실히 이행할 것을 서약합니다.

2025년       월       일

법   인   명 :

대   표   자 :               (인)

이천시장 귀하

【서식 5】

법인(단체)의 사업운영실적

1. 법인(단체) 운영 사회복지시설 현황

1) 사회복지시설 운영 현황

(2021. 1. 1. ~ 공고일 전일)

연번	시 설 명	소 재 지	주요사업 내용	위탁기간	비고 (위탁기관)

2) 우수사항(수상 등)

(2021. 1. 1. ~ 공고일 전일)

연 월 일	내 용	시행기관	비 고

첨부	법인기관 수상실적 – 원본대조필 날인한 것에 한함

3) 지도감독결과 지적사항

(2021. 1. 1. ~ 공고일 전일)

연 월 일	시행기관	지적사항	처분사항(건)				비 고
			계	시정	주의	경고

첨부	감독기관 처분결과 통보 공문 / 조치결과 공문 첨부

4) 기타사항(보도자료, 홍보실적 등)

【서식 6】

사업운영계획서

Ⅰ. 신청배경 및 목적 :

Ⅱ. 사업목표 및 운영방침(별지작성가능)

1. 사업목표

2. 운영방침

3. 주요사업내용

❍ 역점 추진사업

❍ 사업대상, 수행인력, 제공서비스 등 주요내용 작성

4. 기대효과

Ⅲ. 조직구성 계획               (*구체적으로 작성)

1. 센터장 및 종사자 확보계획 (고용승계 계획 포함)

2. 조직구성(조직도) 및 업무분장

3. 종사자 운영 관리 계획

❍ 종사자 교육 및 후생 지원 계획

❍ 종사자 전문성 제고 방안

Ⅳ. 사업계획

1. 센터의 활성화를 위한 장·단기(2026년~2030년) 계획

2. 연도별 세부사업 추진 계획

<작성방법>

- 성평등가족부 「2025년 가족사업안내」를 참고하여 기본사업, 특성화사업, 공동육아나눔터 운영 등으로 구분하여 구체적으로 작성

(예시)  □ 가족관계 분야

○ 사업내용 및 방법

○ 세부 추진계획 (아래 서식 활용)

사업영역	사업명 (또는 프로그램명)	사업량		시기(일정)	목표인원 (연)	비고
		회기	시간

3. 특화 프로그램 운영 계획

프로그램명	내 용	소요예산	비 고

Ⅴ. 연도별 예산 계획 (2026년 ~ 2030년)

1. 연도별 예산 총괄

연도	총예산	인건비	운영비	사업비
2026년
2027년
2028년
2029년
2030년

(단위: 천원)

2. 연도별 세입·세출 예산서(안)

구 분			금액	산출내역	비고
센터운영비	총계
	인건비	소계
		급여
		제수당
		퇴직금 및 퇴직적립금
		사회보험 부담비용
	운영비	소계
		공공요금
		제세공과금
		기타운영비
	시설비	소계
		자산취득비
		시설장비유지비
	사업비	소계

Ⅵ. 센터 운영계획               (*구체적으로 작성)

1. 센터운영의 전문성 강화 방안

2. 센터운영의 투명성․공정성 제고 방안

3. 재정운영계획

4. 재정투자계획

5. 재정확충방안

6. 예산절감 노력 방안

7. 시설물관리에 관한 계획

Ⅶ. 지역사회와의 연대 구축방안

1. 지역사회 공신력(신뢰성 등) 제고방안

2. 유관기관들과의 협력관계 구축방안

3. 지역사회자원 동원 방안

4. 가족센터 프로그램 등에 대한 홍보 계획

【서식 7】

법인 재정부담 계획서

◆ 이천시가족센터 운영에 따른 재정부담 계획

(단위 : 천원)

연도별	자부담자 (법인·단체)	자부담액 (법인지원액)	부담방법	부담시기	비고
계			예)현금예치	예)매년1월
2026년
2027년
2028년
2029년
2030년

※ 위탁법인으로 결정 후 본 사항은 협약서에 명시하며 공증 및 이행보증보험가입

【서식 8】

법인 재정부담 승낙서

□ 법 인 명:

□ 주    소:

상기 법인은 이천시가족센터 시설을 수탁 운영함에 있어서 지역사회발전과 지역주민의 복지향상을 위하여 최선을 다할 것을 약속하고, 이후 센터운영에 소용되는 운영비 중 재정부담 계획서 상에 명시한 금액 (               원)의 법인(단체) 전입금을 본 법인(단체)에서 위탁계약 기간동안 매년 부담할 것을 승낙합니다.

2025.     .    .

수탁운영신청자    소 재 지 :

법 인 명 :

대 표 자 :                        (인)

이천시장 귀하

【서식 9】

개인정보 이용 및 제공 사전동의서

고지 내용	1. 개인정보를 제공받는 자 : 국가․지방자치단체 및 한국사회복지관협회, 경력조회 회신 기관 2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 이천시가족센터 위탁운영자 선정을 위한 적격여부 확인조사 (법령위반 및 입찰참가자격 제한사항 등) 3. 제공하는 개인정보의 항목 : 신청인 기재사항의 개인정보, 주소, 고유식별정보(주민등록번호) 등 4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 위탁기간 만료일로부터 5년 5. 동의를 거부할 권리가 없음
동의 사항	본인은 「개인정보 보호법」 제17조 및 제18조에 따른 개인정보의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.	[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
	본인은 「개인정보 보호법」 제24조에 따른 고유식별정보(주민등록번호)의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.	[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
년 월 일 위 동의인 성 명 : (서명 또는 인) 대리인 성 명 : (서명 또는 인)

※ 대리인이 작성 시 아래의 위임장을 작성

개인정보 이용 및 제공 사전동의서 위임장

수임자	성명(한자) ( )	주민등록번호 -
	주소
	위임자와의 관계 의	전화번호 ( ) -
본인은 위 사람에게 「개인정보 보호법」 제17조 및 18조제1항에 따라 개인정보의 수집 및 이용 관한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일
위임자	성명 인(또는 서명)	주민등록번호 -
	주소

【서식 10】

범죄전력조회동의서 및 행정정보공동이용 사전동의서
대상자	성 명	한글
		한자				영문
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택			휴대전화
제
본인은 ‘이천시가족센터’를 운영하려는 자, 취업(예정)자로서, 행정정보공동이용시스템 등을 통한「사회복지사업법」제35조 및 제35조의2에 따른 결격사유 조회,「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」제29조의3 및 같은법 시행령 제26조의6에 따른 아동학대 관련범죄 전력 조회의 통합 신청에 동의합니다.
2025년 월 일
동의자				(서명 또는 인)
이천시장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다. 3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄·아동학대 관련 범죄 경력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인의 경우 영문명)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적)	연락처 (휴대전화 등)	동의자 서명

【서식 11】

민간위탁 노동자 근로조건 보호 확약서

본 사업 신청자는 『이천시가족센터』 운영 민간위탁 사무를 수행함에 있어, 소속 근로자의 근로조건 보호 및 처우개선을 위해 아래 사항을 성실히 이행할 것을 확약합니다.

아     래 -

① 근로기준법 등 관련 법령에서 정한 근로시간 준수 및 연장·야간·휴일근로수당 지급

② 근로계약에 따라 정해진 임금의 정확한 지급

③ 퇴직급여 지급, 4대 보험료 납부 등 법정 사업주 부담금의 성실한 이행

④ 사전 승인 없는 재위탁, 하도급 및 파견 행위 금지

⑤ 근로자의 안전 및 건강 보호조치 이행 및 근무환경 개선

⑥ 부당노동행위 금지 및 노동자의 인권 보호를 위한 내부규정 마련 및 준수

위 내용을 위반할 경우 본 계약의 해제·해지 등 행정적 불이익 조치를 감수할 것을 확인하며, 이에 확약서를 제출합니다.

2025년     월     일

신청 법인(단체)명:

대   표   자:               □

이천시장 귀하