『24년 경단려 취업프로그램-

플로리스트3급 과정』

참가 신청서

‘*’는 필수기재항목입니다.								접수번호
*성 명(자녀이름)			*생년월일					*성 별			□여 □남
E-mail					*연락처		☎
							H∙P
*주 소
*경력단절기간	( ) 년 ( ) 개월
*가족유형	□ 일반 가정	□ 다문화가정				□ 한부모가정				□ 기타( )
센터 프로그램 참여여부	□ 있다 (프로그램명: )						□ 없다
프로그램 참여경로	□ 배너, 현수막			□ 홈페이지					□ 주변권유
	□ 홍보물			□ 센터이용					□ 기타
위와 같이 대구달성군가족센터의 프로그램 참가를 신청합니다. 20 년 월 일 신청자(보호자) (서명) 대구 달성군가족센터장 귀하

대구 달성군가족센터 개인정보 수집∙이용 동의서

개인정보 수집·이용에 관한 동의

1) 수집∙이용 목적

○ 결혼이민자에 대한 서비스 정보 제공

○ 다문화가족지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공

○ 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목

신청자정보	성명, 생년월일, 주소, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 이메일, 출신국, 직업, 주거형태, 기초수급여부, 가족 내 어려움, 가입경로
가족 정보	가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부
결혼이민자정보	출신국, 타기관 이용여부, 최종학력, 국적취득여부, 입국일, 한국거주기간, 현배우자와의 결혼일, 결혼유형,비상전화,한국어능력수준
제출 서류	주민등록등본(결혼이민자가 등본상 기재) 또는 가족관계증명서,외국인등록증 사본, 세목별과세증명서, 건강보험납입증명서
민감정보 및 고유식별번호	주민등록번호(외국인등록번호), 기초수급여부, 차상위 본인부담경감대상자 증빙서류, 저소득한부모가족서류
프로그램 신청 및 과거 서비스 이용정보

3) 보유∙이용 기간

○ 문서 관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

○ 가족지원통합시스템 관리 : 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

⏨ 동의함  ⏨ 동의하지 않음

2. 법정대리인 동의

만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정 대리인의 동의가 필요합니다.

본인은 미성년자의 법정대리인으로 건강가정지원센터 서비스 이용신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인 관계

3. 제3자 정보제공 동의

1) 제공받는자 – 지자체, 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 타 건강가정지원센터 및 다문화가족지원센터

2) 제공받는 자의 이용 목적 - 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

3) 수집 항목 – 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 가족관계

4) 제공받는 자의 보유∙이용 기간 - 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 제3자 정보제공에 동의합니다.

⏨ 동의함  ⏨ 동의하지 않음

4. 동의거부 권리

위 개인정보 수집∙이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 다문화가족지원센터 가입 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

년        월        일

이름 :               (서명)

대구 달성군가족센터 귀하