외부기관상담의뢰서

의뢰처	기 관 명				신청일자
	주 소				담 당 자			사무실(tel)
								핸 드 폰
내담자	성 명				연락처		전 화
							휴대폰
	주 소						E-mail
	학교, 학년 (청소년)	-			생년월일
	상담경위	□ 홍보물 □ 인터넷 □ 주변권유 □이용자권유 □ 기타( )
	가족사항
	성명	관계	성별	나이	직업			동거여부	기타
	학부모	□미혼 □기혼 □별거 □이혼 □재혼 □기타( )						혼인지속 년수	( )년
상담종류 (복수응답가능)	□부부문제 □자녀문제 □ 부모와의 갈등(시가, 친가, 처가) □형제문제 □노인부양 ․ 간병 □대인관계 □이성교제문제 □성격문제 □정신건강문제 □경제문제 □종교 및 가치문제 □기타 ( )
상담경험	유 / 무		희망상담 시간/요일		ex) 월, 화 10:00~15:00 아무 때나 가능
호소내용	무엇이 달라지기를 원하십니까? (상담에서 다루고 싶은 내용)
지원내용